مدخل لدراسة القانون و أنواع الجزاءات.

إجراءات التعويض عن مصاريف العلاجات الطبية.

مقدمة:

يقوم نظام التأمين الإجباري عن المرض بضمان تعويض جزء من مصاريف العلاج والجزء الآخر يبقى على حساب المؤمن له حيث يتم تعويض المصاريف على أساس قائمة الأعمال الطبية التي حددتها وزارة الصحة أو على شكل مبالغ جزافية عن كل مرض أو أمراض متجانسة، كما يجب على المؤمن له، وللاستفادة من التأمين الإجباري على المرض، سواء كان عاملا نشيطا أو صاحب معاش، أن يقوم بالتصريح لدى وكالة الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بأفراد أسرته (الأبناء والزوج)، الأمراض المكلفة و طويلة الأمد والمزمنة، بالإضافة إلى طبيعة الأداء.

هناك بعض الأعمال الطبية التي لا يتم التعويض عنها إلا بعد موافقة مسبقة للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، بينما يقوم هذا الأخير ب التعويض عن أغلب الأعمال الطبية دون طلب موافقة قبلية.

✅✅لمزيد من المعلومات حول نظام التأمين الإجباري عن المرض اضغط الرابط.

التعويضات التي تتطلب موافقة مسبقة من طرف CNSS.

لكي يقوم الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بتسديد مصاريف العلاجات الطبية، يتطلب اولا ان يقوم بالموافقة على لهذه الأعمال الطبية وخصوصا منها ( أجهزة الترميم والترقيع والأجهزة الطبية "أجهزة زرع الأعضاء البديلة ) و كذلك الترويض الطبي والسيكو-حركي، تقويم النطق والبصر ( الأعمال المستلزمة لحصص متكررة  ).

يجب على المؤمن له أن يقدم للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ملف يتضمن ورقة العلاجات مختومة و موقعة من طرف الطبيب المعالج، مرفوقة بالوثائق الاثباتية، تجدون هذه الوثائق بالضغط على الرابط التالي: ( وثائق الإثبات اللازم الإدلاء بها بالنسبة لملف الموافقة المسبقة. ).

يمكن للصندوق الوطني للضمان الإجتماعي القيام بعمليات مراقبة الطبية عند إيداع طلب الموافقة المسبقة.

✅✅لمزيد من المعلومات حول الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي اضغط الرابط.

التعويضات التي لا تتطلب موافقة مسبقة ل CNSS.

مقدمة:

هناك بعض الأعمال الطبية التي لا تحتاج  لموافقة للصندوق الوطني للضمان الإجتماعي من أجل قيامه بتعويض المصاريف العلاجية المتمثلة في التحاليل الطبية، الأدوية الموصوفة، أتعاب الأطباء…  فقط يجب عليكم إيداع ورقة العلاجات المعبأة جيدا و موقعة و المختومة من طرف الطبيب المعالج في إحدى وكالات الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي وأن تكون مصحوبة بالوثائق الإثباتية التالية:

• 1)  وثائق الإثبات الواجب الإدلاء بها والمرفقة مع ملف العلاجات الخارجية وملف العلاجات المرتبطة بالأمراض طويلة الأمد.
• 2) وثائق الإثبات الواجب الإدلاء بها والمرفقة لملف الإستشفاء.

ملاحظات مهمة:

- إذا تجاوز الملف 10,000 درهم يخضع صاحبه إلى المراقبة الطبية باستثناء ملفات غسيل الكلي، العلاج الكيميائي أو تصفية الدم بالكلى.

- لا يمكن تسديد تعويضات أكثر من 10,000 درهم إلا عبر التحويل البنكي.

- يكون أجل التعويض محددا قانونيا في 3 أشهر من تاريخ إيداع الملف.

- ألا يتجاوز وقت إيداع الملف شهرين بعد أول علاج مقدم للتعويض.

إجراءات الاستفادة من تحمل مصاريف العلاجات الطبية.

تحمل مصاريف العلاج بالمغرب:

مقدمة:

يقوم التأمين الصحي الإجباري ب التعويض عن مصاريف العلاجات الطبية وكذلك له امكانية التحمل المباشر لجزء من مصاريف العلاج بينما يبقى الجزء الآخر على حساب المؤمن له، والحالات التي يمكن فيها تقديم طلب التحمل تتمثل في ما يلي:

• 1)  العمليات الجراحية، والاستشفاء و الحالات المقبولة بمستشفى النهار.
• 2) الأدوية باهظة الثمن للعلاجات الخارجية المندرجة في الاتفاقية الوطنية بين الصيادلة و مؤسسات التأمين الإجباري عن المرض.

تحمل مصاريف الاستشفاء:

لتتم عملية الاستفادة من التحمل عند الاستشفاء أن تتحقق الشروط التالية:

• 1) أن تقوم المؤسسة الاستشفائية بإرسال طلب التحمل إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.
• 2) أن يبعث الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بالرد بالقبول أو الرفض إلى المؤسسة الإستشفائية وذلك بعد تأكده  من مدى إمكانية استفادة المؤمن له.
• 3) لا يؤدي المعني بالأمر إلا الجزء المتبقي بذمته لمقدم العلاجات.

الوثائق الاثباتية الضرورية لتحمل مصاريف الاستشفاء:

يجب أن يتكون ملف طلب التحمل لمصاريف الاستشفاء من الوثائق التالية:

• 1) مطبوع طلب التحمل (مرجع 610.2.31 ) معبأ من قبل مقدم العلاجات وموقع ومختوم من طرف الطبيب المعالج و تعريف المستفيد مع تحديد طبيعة الطلب.
• 2) نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمستفيد ( فوق 18 سنة )  ونسخة من بطاقة تسجيل المؤمن له.
• 3) الوثائق الطبية الإثباتية للعلاج (مذكرة سرية موقعة من طرف الطبيب المعالج، تحديد الإشارات الطبية، نسخ من الفحوصات التكميلية… ) في حالة العلاج الكيميائي فيجب إدراج بروتوكول العلاج وببرنامج الحصص محددة التواريخ.

ملاحظات مهمة:

• 1) يوفر صندوق الوطني للضمان الاجتماعي مصلحة المداومة 24/7 .
• 2) يكون أجل جواب الصندوق إلى مقدم العلاجات لا يتجاوز 48  ساعة من تاريخ التوصل بالطلب.
• 3) يرسل طلب تحمل إلى الصندوق قبل الشروع المستفيد من الاستشفاء إلا في الحالات المستعجلة.
• 4) يعتمد تحمل مصاريف العلاجات أو ارجاعها على إجراء مراقبة الطبية من قبل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، ولا يمكن رفض هذه المراقبة.

تحمل مصاريف العلاج بالخارج:

مقدمة:

يمكن للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي من تحمل المصاريف العلاجية خارج المغرب ويمكن للمؤمن له وكذلك ذوو حقوقه الاستفادة من هذا التحمل وذلك في الحالتين التاليتين:

• التعرض لمرض مفاجئ خلال الإقامة خارج أرض الوطن ويتم تعويض مصاريف العلاج في هذه الحالة اعتمادا على التعريفة الوطنية المرجعية المغربية.
• في حالة لم يتوفر المغرب على العلاجات الملائمة ويكون في هذه الحاله التحمل مرتبط بالموافقة المسبقة من طرف الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.

الوثائق الإثباتية لتحمل مصاريف العلاج بالخارج:

في حالة تعرض للمؤمن له أو أحد من ذوي حقوقه إلى مرض مفاجئ خلال وجوده بالخارج يمكن التقدم إلى الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ب طلب تعويض المصاريف العلاجية، وأن هذا التعويض يقوم على أساس التعريفة المرجعية الوطنية.

وفي حال لم يتوفر المغرب على العلاجات ملائمة، إذ يتوجب أن يتم علاج المستفيد في الخارج، فإننا نتحدث عن في هذه الحالة عن العلاجات المبرمجة خارج التراب الوطني، حيث يتوجب على المؤمن له التواصل مع قسم المراقبة الطبية للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي ( 1,  دار المؤمن, ساحة دكار, الدار البيضاء ) مصحوبا بالوثائق التالية:

• 1) شهادة طبية موضوعة في ظرف سري مختوم، تبين طبيعة العلاج وعدم إمكانيته  في المغرب، مصادق عليها من قبل وزارة الصحة.
• 2) تعريفة مفصلة للخدمات الطبية  الصادرة عن المؤسسة العلاجية الاجنبية.
• 3) وثيقة موعد  العلاج بالخارج.
• 4) نسخة من بطاقة تسجيل مؤمن له.
• 5) مراسلة طلب تحمل الخدمات المستلزمة لنقل العلاج بالخارج.
• 6) نسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمؤمن له والمستفيد.
• 7) تقرير طبي مرفوق بنسخ الوثائق الاثباتية الطبية التي تبين التاريخ الطبي للمريض…
• 8) التعريف البنكي للمؤسسة العلاجية بالخارج.

تحمل مصاريف الأدوية المكلفة ضمن العلاجات الخارجية:

الأدوية المكلفة وضمن العلاجات الخارجية:

وهي متمثلة في 29 دواء، الموصوفة لمعالجة الأمراض الصعبة و المكلفة والمؤدية إلى العجز و الطويلة الأمد  تجدونها بالضغط على الرابط التالي: ( لائحة الأدوية القابلة للتحمل في إطار الثالث المؤدي ).

الوثائق اللازمة لتحمل مصاريف الأدوية المكلفة:

يجب على المؤمن له أن يقدم للصندوق الوطني للضمان الاجتماعي عبر إحدى وكالاته بمجموعة من الوثائق الاثباتية للاستفادة من تحمل مصاريف الأدوية المكلفة وضمن العلاجات الخارجية وتتمثل هذه الوثائق فيما يلي:

• 1) أن يكون هذا الدواء بوصفة طبية خاصة والمندرج في إطار الثالث المؤدي، مع عدم تجاوز الوصفة الطبية لمدة 3 أشهر من يوم العلاج.
• 2) نسخة من البطاقة الوطنية للمستفيد (أكثر من 18 سنة).
• 3) نسخة من بطاقة التسجيل للمؤمن له بالصندوق الوطني للضمان الاجتماعي.

ملاحظة مهمة:

يمكنكم عند التوجه إلى الصيدلية وشراء هذا الدواء أن تقوم بأداء سوى الجزء المتبقي بذمتكم مصحوبين بشهادة تحمل مسلمة من قبل الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي.

يتم الإشارة إلى المبلغ القائم على عاتقكم في شهادة تحمل المسلمة من طرف الصندوق.

كيفية التصريح بمرض مزمن أو مكلف.

مقدمة:

عند إصابة المؤمن له أو أحد من ذوي حقوقه، الذين يستفيدون من تغطية التأمين الإجباري عن المرض بمرض مزمن  أو مكلف فيتوجب عليه في هذه الحالة التصريح بهذا المرض لدى الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي، وبعد التأكد من صحة المرض، فتكون جميع العلاجات الطبية المرتبطة بهذا المرض المزمن أو المكلف قابلة للتعويض بنسبة 70% على أساس التعريفة الوطنية المرجعية أو بنسبة 100% في بعض الحالات، الإطلاع على لائحة هذه الأمراض التي يجب التصريح بها اضغطوا على الرابط التالي: ( لائحة الأمراض طويلة الأمد والأمراض المكلفة  ).

الوثائق الاثباتية للتأكد من صحة المرض المزمن:

للتأكد والاعتراف بصحة إصابة المعني بالأمر بمرض طويل الأمد أو مزمن أو مكلف فيتعين على المؤمن له التقدم إلى الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي عن طريق إحدى وكالاته بملف مكون من الوثائق التالية:

• 1) ظرف سري مختوم من طرف طبيب المعالج.
• 2) نسخة من بطاقة تسجيل المؤمل له ونسخة من بطاقة التعريف الوطنية للمستفيد في حالة تجاوز عمره 18 سنة.
• 3) طلب تخويل الحق في الاستفادة من التعويض عن المرض المزمن موقع ومختوم من قبل الطبيب المعالج ( مطبوع مرجع 610.1.01 )  تجدونه  لدى أحد وكالات الصندوق أو  عند مهني الصحة. 

ملاحظة مهمة:

 يمكن أن يخضع المستفيد ل مراقبة طبية من قبل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي فور إيداعه ملف طلب تخويل الحق في الاستفادة من التعويض عن المرض المزمن أو المكلف.

تعديل المقال