مدخل لدراسة القانون و أنواع الجزاءات.

التأمين الإجباري عن المرض.

مقدمة:

دخل نظام التأمين الإجباري عن المرض حيز التطبيق سنة 2005 بموجب قانون التغطية الصحية رقم 65.00 الذي صدر سنة 2002 حيث تكفل الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بتدبير التأمين الإجباري عن المرض لصالح ذوي معاشات ومستخدمي القطاع الخاص.

إن المقاولات الخاضعة للضمان الاجتماعي ولا تتوفر على أي نظام للتغطية الصحية، فيعتبر انخراطها في هذا النظام إجباريا عند دخول التأمين الإجباري عن المرض حيز التطبيق.

عرف نظام التأمين الإجباري عن المرض  تطورات كبيرة مع مرور الزمن ليس فقط في جودة خدماته بل كذلك على مستوى العلاجات التي يغطيها والفئات المستفيدة، حيث كان في بدايته محدودا في مجموعة من العلاجات مقتصرا على فئة معينة.

القيمة المضافة للتأمين الإجباري عن المرض:

إن نظام التأمين الإجباري عن المرض بعيد كل البعد عن أشكال التمييز في السن أو الجنس أو طبيعة و مستوى العمل، حيث يعتمد هذا النظام على مبدأ التعاضد والمساهمة لاحتوائه الأخطار الصحية، وبتدبير من الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي استطاع هذا النظام من توفير ما يلي:

1. تغطية الأخطار المحتملة و الفعلية (التكفل بالأمراض السابقة لعملية الانخراط).
2. إمكانية تحمل الأدوية المكلفة.
3. إمكانية الإعفاء الجزئي أو  الكلي من المبلغ المتبقي في ذمة المؤمن له.
4. تغطية الأخطار  الصحية الكبرى دون تحديد الحد الأقصى.
5. إمكانية التكفل بمصاريف العلاج بالخارج.
6. التغطية التلقائية للمتقاعدين.
7. تغطية الأطفال في وضعية إعاقة مدى الحياة.
8. استمرار الاستفادة من التغطية الصحية  لمدة:

• – 24 شهرا بالنسبة لذوي الحقوق في حالة وفاة المؤمن له.
• - 12 شهرا بالنسبة للزوج في حالة الطلاق.
• - 6  أشهر  بالنسبة للمؤمن له أو ذوي حقوقه في حالة الانقطاع عن العمل.

من لديه الحق في الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض؟

الفئة المستفيدة من التغطية الصحية:

1. الأجراء المنخرطين بالضمان الاجتماعي ولا يتوفرون على تغطية صحية أخرى.
2. مؤمن له بشكل اختياري.
3. بحارا صيادا بالمحاصة.
4. حاصلا على معاش لا يقل عن 500 درهم شهريا.
5. الأشخاص الذين لا يتوفرون على تغطية صحية شخصية مماثلة:

• -  الزوج أو الأزواج.
• -  الأبناء أقل من 26 سنة غير متزوجين و يتابعون دراستهم العليا.
• -  الأطفال تحت الكفالة 21 سنة على الأكثر.
• -  الأطفال في وضعية إعاقة (الاستفادة مدى الحياة).

شروط الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض:

1. بالنسبة للمتقاعدين يجب أن لا يكون مبلغ المعاش أقل من 500 درهم شهريا.
2. بالنسبة للأجراء يجب عليهم التوفر على 54 يوم من التأمين، ومصرح بها ومدفوعة واجبات اشتراك خلال مدة لا تزيد عن 6 أشهر.

ماذا تتضمن التغطية الصحية:

سلة علاجات التأمين الإجباري عن المرض:

في بداية نظام التأمين الإجباري عن المرض الذي يتكفل به الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي كان يتوفر على سلة العلاجات محدودة في أمراض خطيرة أو المسببة للعجز والمتطلبة لعلاجات طويلة الأمد والمكلفة، وكذلك التكفل بالأطفال أقل من 12 سنة والولادة و الاستشفاءات، حيث كانت سنة 2010 هي المنعرج الزمني لتوسيع هذه العلاجات وأضافت سنة 2015 علاجات الفم والأسنان لفائدة جميع المستفيدين، إلى أن وصلت سلة العلاجات في يومنا الحالي إلى ما يلي:

• 1) العمليات الجراحية بما فيها البيولوجية الطبية والعلاجات المرتبطة بالاستشفاء.
• 2) الأدوية والمواد الصيدلية المستعملة في العلاج حسب لائحة الأدوية القابلة للتعويض.
• 3) أدوات الانغراس الطبي الضرورية والآلات الطبية.
• 4) النظارات الطبية ( محدودة الوتيرة ).
• 5) الفحوص الطبية المصورة و الطب الإشعاعي.
• 6) علاجات تتبع الحمل والولادة.
• 7) التخصصات الطبية الجراحية والطب العام.
• 8) العلاجات الوقائية والفحوص الوظيفية و التحاليل البيولوجية الطبية.
• 9) أكياس الدم البشري ومشتقاته.
• 10) علاجات الفم والأسنان، وأعمال تقويم الأسنان بالنسبة للأطفال.
• 11) الاجهزة التعويضية والبدائل الطبية.

العلاجات التي لا تدخل في  نظام التأمين الإجباري عن المرض:

• 1)  كل العلاجات  المدرجة في خانة الطب الناعم، وكذلك عمليات التجميل والعلاجات الحرارية وعلاج بالوخز والبوتوكس وبمياه البحر والمداواة.
• 2) الأمراض المهنية والعلاجات الناتجة عن حوادث الشغل.

علاجات الفم والأسنان لنظام التأمين الإجباري عن المرض.

علاجات الفم والأسنان القابلة للتعويض:

• 1) تقويم أسنان الأطفال أقل من 16 سنة بموافقة الصندوق الوطني للضمان الإجتماعي.
• 2) أطقم الأسنان الثابتة أو المتحركة.
• 3)  علاجات الأسنان ( التسوس, قلع الأسنان…).

علاجات الفم والأسنان الغير قابلة للتعويض:

• 1)  العلاجات التجميلية وتبييض الأسنان…
• 2)  تجديد طقم الأسنان.
• 3)  إعادة نفس العلاج.
• 4)  علاجات اللثة وزرع الأسنان…

كيف تتم الاستفادة من علاجات الفم والأسنان:

يمكن الاستفادة من هذا العلاج جميع مؤمنين لهم عند الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي بالإضافة إلى ذوي حقوقهم المتوفرين على شروط الاستفادة من التأمين الإجباري عن المرض.

يجب على المعني بالأمر أن يقدم ورقة علاجات الأسنان المعبأة من طرف الطبيب إلى أحد وكالات صندوق الوطني للضمان الاجتماعي حيث تتضمن هذه الورقة الرقم الوطني الاستدلالي، وتاريخ العلاج والأعمال الطبية المنجزة والرسم البياني الأسنان مع ختم وتوقيع الطبيب المعالج مرفقة بالوثائق الإثباتية اللازمة كما يمكن للصندوق أن ينظم عمليات المراقبة سواء قبل أو بعد التعويض.

لكي يتم قبول التعويض يجب أن يوضع الملف لدى أحد الوكالات للصندوق الوطني للضمان الإجتماعي في حدود 60 يوما كحد أقصى من تاريخ أول علاج.

نسبة تغطية علاجات الفم والأسنان:

تكون نسبة تغطية علاجات الفم والأسنان للتأمين الإجباري عن المرض محددة فيما يلي:

1. بنسبة 90% من التعريفة المرجعية الأمراض الصعبة والمؤدية إلى العجز والمكلفة، و عند معالجتها بالمستشفى العمومي.
2. بنسبة 70% من التعريفة المرجعية.
3. أما بالنسبة الأمراض الصعبة و المؤدية إلى العجز والمكلفة و المتطلبة لفترة علاج طويلة، يعتمد في هذه الحالة على الإعفاء الكلي أو الجزئي للمبلغ المتبقي في ذمة المؤمن له.

أدوية الفم والأسنان القابلة للتعويض:

في بداية التأمين الإجباري عن المرض سنة 2006  كان عدد الأدوية القابل تعويضها محدودا في 1001 دواء حيث تزايد عدد  هذه الأدوية إلى أن وصل الى 9696 دواء قابل للتعويض، حيث يعوض نظام التأمين الإجباري عن المرض حسب طبيعة الدواء أصلي أم جنيس (متجانس) وعند الحالات التالية:

1. يتم تعويض أدوية جنيسة على أساس ثمنه الخاص.
2. عند توفر العديد من أدوية جنيسة يتم تعويض ثمن الدواء الأصلي.
3. وعند توفر دواء جنيس واحد أو عدة أدوية جنيسة  يتم تعويض ثمن الدواء الأصلي على أساس الدواء الجنيس الأقرب من حيث الثمن.
4. في حالة عدم توفر دواء جنيس يتم تعويض الدواء الأصلي على أساس ثمن البيع للعموم.

تعديل المقال